深圳市社会保险基金管理中心与社会保险定点医疗机构医疗服务协议书

添加时间：2016年11月2日   来源: 北京劳动纠纷律师     http://www.bjldlvs.com/

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3、其它今后需增加的基本用药目录由市社保部门和卫生局根据工伤医疗特点和工伤医疗事业发展需要共同拟定公布。
(二)工伤医疗目录外药品：
《广东省基本医疗保险用药目录》、《深圳市医疗保险基本用药目录》和上述相应增加的基本用药目录以外的药物，均属工伤医疗目录外药品。因伤情确需使用目录外药品的伤者，由约定医疗单位主诊专科医生填写《深圳市工伤保险目录外药品核准单》，经科主任签字，医务科审核盖章后，由伤者单位或家属向所属的社会保险机构申请。未经同意使用的，除伤者本人、家属或用人单位签字同意自费外，其费用由医院承担。急诊抢救可根据伤情需要先用，事后五个工作日内需及时补办申请核准手续。其它有关事项参照《深圳市医疗保险用药管理办法》执行。
五、工伤医疗市外转诊管理
(一)    市外转诊条件：
符合下列条件之一者，可按规定办理市外转诊：
1、经本市已约定的三级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难工伤患者；
2、本市目前暂无设备或技术诊治抢救的危重伤者。
(二)    市外转诊程序：
符合市外转诊条件的伤者，先由本市已约定的三级医院或市级专科医院主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《深圳市工伤保险市外转诊申请核准表》，经科主任签署意见，送医务科审核盖章后，经所在单位同意，报中心工伤保险处核准，才可转往市外非营利性的上级医院诊治。
(三)    市外转诊要求：
1、各约定医院和用人单位应严格掌握转诊条件，按转诊条件和转诊程序办理转诊手续；
2、市外转诊原则上是转上不转下，转诊医院必须是国家非营利性医院，如中山大学附属医院、广东省职业病防治院、广州工伤康复中心等；
3、市外转诊只能根据伤情选择一间医院。如需再转往第二间医院，必须有第一间医院出具的转诊申请。转诊时间一般不超过30天，最长为3个月。超过3个月的应凭接诊医院的证明，经市社保部门同意并办理延期手续；
4、市外转诊期间的工伤医疗费用由伤者单位先行垫付，治疗终结后凭有效费用单据和清单到社保部门审核报销；
5、市外转诊期间需做特殊检查治疗和使用目录外药品的，伤者单位经办人员或家属也需先报市社保部门核准备案（抢救需要也须于事后五个工作日内补办核准手续）；
6、转诊伤者入住超标准病房、到营利性医疗单位诊治或自购药品、或未经市社保部门核准而使用目录外药品与特殊检查治疗项目的费用，均不予报销。
六、工伤医疗费用现金报销管理
1、凭门（急）诊病历、出院小结与住院费用明细清单（住院伤者）、特殊检查治疗项目核准单、目录外药品核准单、抢救证明及有效费用单据（市外转诊伤者还需提供市外转诊核准表）到所属的社会保险机构审核报销。凡材料不齐致无法审核的费用一律不予报销。
2、对严重影响正常生活或工作需要做整容整形治疗的伤者、完全或大部分丧失劳动能力需要康复治疗的伤者、因伤情需要购买各种器官、组织源的伤者和因手术需要应用各种导管、支架、扩张器、固定器、吻合器、记忆钛合金材料的伤者，由所在约定医疗单位专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医务科审核盖章，到社会保险经办机构核准后，其所发生的费用，由社会保险机构按如下规定偿付或核销：
（1）国家有诊疗规范和收费标准的，按国家诊疗规范和收费标准执行；
（2）如国家无诊疗规范和收费标准但国内有同类产品的，按国内市场普及型产品价格记帐偿付或核销；如国内没有同类产品的，按进口产品价格的50％记帐偿付或核销。
（3）市社保部门和卫生局可根据工伤医疗事业发展需要共同制定相应的诊疗规范和收费标准，经物价部门审批后公布执行。
3、不属工伤保险基金支付的费用：
①没有认定为工伤的；
②虽认定为工伤但未按规定办理工伤保险有关手续的；
③因医疗事故发生的医疗费用；
④不属因工伤引起的其它疾病的医疗费；
⑤工伤保险规定的其它不予偿付的费用。
七、工伤医疗费用偿付管理
(一)住院费用偿付规定：
1、出院伤者的住院费用按《深圳市工伤保险住院结帐单》记帐额每月结算一次。
2、约定医疗单位必须严格按市物价部门规定的收费标准记帐，超过收费标准的费用，社会保险机构不予偿付。严格掌握“不属工伤保险基金支付的费用”，不得将“不属工伤保险基金支付的费用”记帐。严格掌握出入院标准。
3、工伤医疗费用应付总额的95%由社保机构按月偿付，其余的5%与工伤医疗服务质量和执行工伤保险的规定情况挂钩，每年度按考核结果偿付。
4、市物价部门未批准的服务项目和约定医疗单位的自制药品，未经市社保机构核准同意的均不得纳入工伤医疗记帐偿付范围。
5、工伤病人出院时，约定医疗单位只能向伤者、单位收取下列费用：
（1）超过标准以外的床位费(每天住院床位费50元以内记帐，抢救期间除外)。
（2）属于应由个人支付的费用。
（3）未经社保部门核准而伤者或单位签字同意使用的目录外药品和特殊检查治疗费用。
6、凡是治疗与工伤无关的疾病的医疗费用，参加医疗保险的，按医疗保险有关规定支付；未参加医疗保险，由用人单位或个人支付。
除上述费用外，约定医疗单位不得再向伤者收取其它费用，否则作违规处理。如果医疗单位有将属于“不属工伤保险基金支付的费用”记帐的，社保机构将从偿付给约定医疗单位的费用中扣除。违规情节严重的，社保机构将取消其相关科（室）甚至整个医院的工伤医疗约定单位资格。
(二)具体操作程序：
1、按月偿付：约定医疗单位于每月10日前将上月工伤保险伤者住院结帐单、月报表等有关资料，报所属的社会保险机构审核，工伤保险部门核准并扣除违规数额后，通知计财部门于当月下旬将上月应付的工伤医疗费用偿付给约定医疗单位。
2、约定医疗单位每月需将出院伤者的《深圳市工伤保险住院结帐单》、《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》、《深圳市工伤保险目录外药品核准单》、出院费用明细单和有效费用单据送所属的社会保险机构审核，资料不齐致无法审核的费用不予偿付。
八、工伤医疗不偿付费用的范围
除国家《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》及其配套规定和本办法明确规定的可报销或偿付的工伤医疗费用外，其它工伤医疗费用管理参照《深圳市医疗保险不偿付费用的范围》执行。
各参保单位和参保职工应遵守工伤保险各项管理规定，树立节约意识，自觉抑制不合理医疗需求。各约定医疗单位应当按有关规定为工伤员工提供优质的医疗服务，坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，保障工伤员工得到及时有效的治疗。
 
 
 
 
 
 
 
（附件二）深圳市工伤保险约定医疗机构工伤医疗服务质量考核与奖励工作程序 
为了科学考核约定医疗机构的工伤医疗服务质量，奖励提供优质服务的医疗机构，根据国家有关规定，经市社保部门和约定医疗单位协商同意，制定本程序。
一、考核内容
对约定医疗机构的工伤医疗服务质量考核实行百分制，考核分值分配为：
（一）参保人的评分占40%。根据《参保人对工伤医疗服务满意度问卷调查表》和《参保人对工伤医疗服务满意度问卷调查表评分标准》评分。
（二）市社会保险机构的评分占60%。根据《约定医疗机构工伤医疗服务质量目标管理考核指标和评分标准》评分。
二、考核方式
（一）参保人评分：在年度内向各约定医疗机构的门诊参保人、住院参保人随机发放《参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表》各50份，回收后根据《参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表评分标准》进行评分并统计。
（二）市社会保险机构评分：市社会保险机构根据年度各项检查结果及参保人投诉核实情况、各约定医疗机构的费用控制情况、协议执行情况，根据考核指标对各约定医疗机构的工伤医疗服务质量进行综合考核评分。
（三）市社会保险机构根据各项评分结果确定各约定医疗机构的全年考核得分，排列名次。
三、考核结果
根据综合评分的结果和各约定医疗机构的排列名次，确定各约定医疗机构与执行工伤医疗政策和工伤医疗服务质量考核结果挂钩的5%工伤医疗费用的偿付比例，并将结果向社会公布。
年终总评85分以上（含85分）的，将与工伤医疗服务质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给约定医疗机构；年终总评70—85分（不含85分）的，将与工伤医疗服务质量挂钩的5%医疗费用80%偿付给约定医疗机构；年终总评60—70分（不含70分）的，将与工伤医疗服务质量挂钩的5%医疗费用60%偿付给约定医疗机构；年终总评低于60分的，全部扣除与工伤医疗服务质量挂钩的5%医疗费用。
对低于60分的不合格约定医疗机构，将根据其具体情况实行一年整改，并向社会公开警示；第二年考核仍低于60分的不合格约定医疗机构，则取消其工伤医疗约定医疗机构的资格。
在年度考核之前因严重违反工伤医疗有关规定，而被市社会保险机构暂停或取消工伤医疗约定医疗机构资格的，不参加当年度的工伤医疗服务质量考核，并全部扣除与工伤医疗服务质量挂钩的5%工伤医疗费用。
四、奖励办法
将参评的约定医疗机构划分：三级医院、二级医院、一级医院三个类别。通过综合平衡，在各类别总分领先的参评单位中优选1至5个约定医疗机构，由市社会保险机构授予“深圳市工伤医疗优质服务先进单位”的称号，并根据不同等级给予一定奖励。
凡是被市社会保险机构授予“深圳市工伤医疗优质服务先进单位”的主要领导或分管领导，由市社会保险机构直接授予“深圳市工伤医疗优质服务先进个人”称号，同时给予一定奖励。
五、奖金来源
优质服务奖励金从年度内按协议扣除的违规金额、考核后扣减偿付的5％工伤医疗费用等项目中提取。
六、表彰奖励形式
市社会保险机构每年度对“深圳市工伤医疗优质服务先进单位”和“深圳市工伤医疗优质服务先进个人”进行表彰，并通过一定方式对其先进事迹进行宣传。
附：考核问卷调查表及考核、评分标准
参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表（一）（住院伤者）
工伤编号       就诊医院         伤（病）诊断              
住院时段  年  月  日～   年  月  日        住院天数      天
联系电话                          
1、医生、护士的服务态度如何？
（1）很好         （2）好         （3）一般         （4）差
2、住院期间有没有使用目录外药品？如果有，医生是否事先取得了您或单位的同意或已到社保部门办妥核准手续（急诊抢救除外）？
（1）没有    （2）有，先征求了意见或办妥    （3）有，没征求意见或办妥
3、住院期间医院是否做到每日医疗费用清单制（每天提供医疗费用明细给伤者或家属）？
（1）有清单，具体内容很清楚     （2）有清单，具体内容基本清楚     （3）没有清单
4、医院是否按物价部门规定的收费标准收费？。
（1）按收费标准收费       （2）不按收费标准收费，请举例说明
 
 
5、你的住院费用
（1）总住院费         元        （2）*总自费费用         元
6、对医院整体工伤医疗服务水平和质量的评价？
（1）满意    （2）比较满意    （3）基本满意     （4）不满意
7、对工伤医疗管理与服务工作有什么意见和建议？
 
 
 
 
谢谢您的合作！
请各位参保人实事求是的填写调查表，在所选项目下打√
注*：第5项：总自费费用指参保人住院期间除了在医院记帐或到社保部门核销后余下的需单位或个人负担的费用总额。
参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表（二）（门诊伤者）
工伤编号       就诊医院          伤（病）诊断             
就诊日期      年   月   日    联系电话                     
1、医生、护士服务态度如何？
（1）很好        （2）好        （3）一般           （4）差
2、有没有使用目录外药品？如果有，医生是否事先取得了您的同意或指引您到社保部门办妥核准手续（急诊抢救除外）？
（1）没有    （2）有，先征求了意见或办妥     （3）有，没征求意见或办妥
3、医院是否按物价部门规定的收费标准收费？
（1）按收费标准收费        （2）不按收费标准收费，请举例说明
 
 
4、对医院工伤医疗服务水平和服务质量的评价？
（1）满意    （2）比较满意     （3）基本满意     （4）不满意
5、对工伤医疗管理与服务工作有什么意见和建议？
 
 
 
 
谢谢您的合作！
请各位参保人实事求是的填写调查表，在所选项目下打√
参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表评分标准（一）（住院伤者） 问卷项目分值评分标准1服务态度10分
很好10分  好8分  一般5分  差3分
计算平均得分2
目录外药品20分
没用20分
有用，先征求了意见或办妥15分
有用，没征求意见或办妥0分
计算平均得分3医疗费用清单20分
有清单，具体内容很清楚20分
有清单，具体内容基本清楚15分
没有清单0分
计算平均得分4医疗收费10分
按标准收费10分
不按标准收费（有事例并核实）0分
计算平均得分5伤者自费率20分
平均自费率等于或低于同级医院平均值20分，高1个百分点扣2分6对医院评价20分
满意20分，比较满意15分，基本满意10分，不满意0分
计算平均得分
 参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表评分标准（二）（门诊伤者） 问卷项目分值评分标准
1服务态度20分
很好20分  好15分  一般10分  差0分
计算平均得分
2
目录外药品30分
没用30分
有用，先征求了意见或办妥25分
有用，没征求意见或办妥0分
计算平均得分
3医疗收费20分
按标准收费20分
不按标准收费（有事例并核实）0分
计算平均得分
4对医院评价30分
满意30分  比较满意20分  基本满意10分  不满意0分
计算平均得分
 
深圳市约定医疗机构工伤医疗服务质量目标管理考核指标和评分标准 总项目指标数权重序号考核指标分值评分办法和评分标准
工伤医疗组织管理工作
5个
15%
1
组织领导
2
应有工伤医疗领导小组，一名院领导负责工伤医疗工作，没有扣2分。
2
工作人员
2
应有专职或兼职的工伤医疗管理工作人员。没有扣2分。
3
管理制度
3
应有与工伤医疗政策配套的内部管理制度。没有扣3分。
4
政策培训
3
每年对医务人员进行1次以上工伤医疗政策培训，没有扣3分。
5
配合协作
5
配合工伤医疗管理工作，提供检查所需的各种资料和费用清单。有提供资料不齐全、不准确或不够配合工作的，1例扣1分。
执行工伤医疗政策情况
10个
65%
6
核实工伤职工身份
10
医院应查险核实住院工伤职工的身份。如发现有冒名顶替住院治疗的，每例扣10分。
7
工伤医疗费用记帐
10
不按工伤医疗规定及目录范围、收费标准记帐的，违规一个百分比扣2分。
8
病历资料
4
工伤职工姓名、就诊（出入院）时间、医学诊断等资料应如实记载。发现有弄虚作假的每例扣1分。
9
自费项目
10
对工伤职工使用目录外药品、特殊检查治疗项目（含特殊医用材料）不事先核准或征求单位的同意(签名) （急诊抢救除外）的，发现1例扣2分。
10
费用清单
5
未按规定提供医疗费用清单的，发现1例扣1分。
11
住院管理
10
收治不符合入院标准的伤者入院治疗的，1例扣2分；发现挂名住院的，1例扣5分。
12
信息管理
4
应将工伤职工的诊疗情况和费用信息完整、准确的录入电脑，实行电脑化管理。未实行的扣4分。
13
申报偿付
4
不准确、完整填报住院费用月报表、费用记帐单等申报偿付资料的，发现1例扣1分。
14
新诊疗项目
4
严格执行准入制。把未核准的新诊疗项目费用记帐申请偿付的，1例扣2分。
15
参保人投诉
4
因违规被参保人投诉并核实的，1例扣2分。
工伤医疗费用管理
4个
20%
16
年平均住院自费率
4
低于或等于同级医院平均值的得4分，超过一个百分点扣1分。
17
年平均住院次均费用
4
低于或等于同级医院平均值的得4分，超过一个百分点扣1分。
18
目录外药品费用比例
6
低于或等于同级医院平均值的得6分，超过一个百分点扣1分。
19
大型检查治疗项目费用比例
6
低于或等于同级医院平均值的得6分，超过一个百分点扣1分。