统筹基金

添加时间：2018年3月9日   来源: 北京劳动纠纷律师     http://www.bjldlvs.com/

医疗保险年度

1、本市实行医疗保险年度（简称医保年度），医保年度为每年的1月1日至12月31日。个人医疗帐户的资金计入数额、统筹基金的起付标准和最高支付限额（简称起付标准和最高支付限额）、附加基金的支付以及由附加基金支付前个人自负费用段标准（简称门急诊自负段标准）等，均按一个医保年度计算。

2、在同一医保年度中，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，其起付标准、最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。

3、在同一医保年度中，职工住院或者急诊观察时由在职转为退休的，在实际结算时按退休人员的起付标准执行。

4、职工住院或者急诊观察室留院观察跨越两个医保年限的，按实际结算时医保年度的起付标准和最高限额执行。

5、在同一医保年度中，职工由在职转为退休的，其门急诊医疗费用中的自负额，在职时按在职职工的自负段标准执行，退休时按退休人员的自负段标准执行。职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊自负段标准的，应继续自负到退休人员门急诊自负段标准。

统筹基金的起付标准

职工住院或者急诊观察室留院观察医疗时所发生的由统筹基金支付的医疗费用设起付标准，在职职工的统筹基金起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%；退休人员的统筹基金起付标准分为三种：

1、 2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%；

2、 2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%；

3、 2001年1月1日后参加工作并在以后退休的， 起付标准为上一年度本市职工平均工资的10%。

职工在一个医疗保险年度内住院或者急诊观察室留院观察医疗所发生的医疗费用可以累计计算，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付，统筹基金起付标准以下的部分由个人帐户的历年结余资金支付，不足部分由职工个人自负。统筹基金支付部分凭医疗保险卡由医院记帐。

统筹基金的最高支付限额

统筹基金的最高支付限额为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的部分，由统筹基金根据规定的支付比例支付。

职工个人负担医疗费比例

1、本市企业职工在企业指定的医疗机构就医发生的门急诊医疗费，在职职工的个人负担比例一般为10%，最高不超过20%；退休职工的个人负担比例一般为5%，最高不超过10%。

其中，企业职工门急诊医疗费不包括《上海市城镇企业职工门急诊部分项目医疗保险暂行办法》（沪府发[1997]15号）中列入本市医疗保险范围的部分病种发生的医疗费用。

统筹基金最高支付限额以上医疗费的支付

在一个医疗保险年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病、家庭病床医疗累计发生的医疗费（不含起付标准以下的医疗费），超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费，由附加保险基金支付80%，个人自负20%。在一个医疗保险年度内，个人医疗帐户资金用完后，职工急诊门诊就医发生的医疗费（由统筹基金支付的门诊大病除外）。附加保险基金支付部分凭医疗保险卡由医院记帐，个人自负部分由个现金支付。